Universidade Federal Fluminense

Faculdade de Medicina

 

 

Projeto

 

Pesquisa de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae em Mulheres

Atendidas em uma Clínica de DST

 

 

Orientador

 

Prof. Dr. Mauro Romero Leal Passos

Setor de DST (MIP/CMB/CCM)

 

 

Acadêmicas

 

Gabriela Cunha Capareli

Isabel Pereira Alfradique da Cunha

Juliana França Carvalho

Paula Alves da Conceição

 

 

Palavras-chave

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, cervicite.

Local

Setor de DST - Departamento de Microbiologia e Parasitologia - Instituto Biomédico - Centro de Ciências Médicas, UFF.

Nome do coordenador: Mauro Romero Leal Passos.

Titulação: Doutor.

 

Colaboradores: Nero Araújo Barreto - Titulação: Mestre.

                              Wilma Campos Arze - Titulação: Especializanda.

                              Renata de Queiroz Varella - Titulação: Mestranda em DST - UFF.

                              Gerson H. S. Rodrigues - Titulação: Mestrando em DST - UFF.

 

Nome das alunas:                     Gabriela Cunha Capareli - 102.16.018-2 - Período: Quarto.

                                    Isabel Pereira Alfradique da Cunha - 102.16.021-1 - Período: Quarto.

                                    Juliana França Carvalho - 102.16.100-9 - Período: Quarto.

                                    Paula Alves da Conceição - 102.16.038-2 - Período: Quarto.

 

Introdução

 

A Chlamydia trachomatis é um parasita intracelular obrigatório, sendo aparentemente restrita a hospedeiros humanos. Até a década de 60, o agente etiológico era considerado um vírus, entretanto, sua natureza bacteriana foi confirmada por características como DNA, RNA e ribossomos procarióticos típicos e membrana externa semelhante à de outras bactérias Gram negativas. Esse agente é causador de cervicite, além de uretrite não-gonocócica (UNG), doença inflamatória pélvica (DIP), linfogranuloma venéreo, entre outras doenças. É o segundo microorganismo mais encontrado na endocérvice, juntamente com Neisseria gonorrhoeae. O período de incubação é de seis a quatorze dias. As mulheres infectadas por clamídia no trato genital inferior podem ser portadoras assintomáticas durante muito tempo em até 70% dos casos. A endocervicite não identificada e/ou não tratada poderá fazer ascender ao trato genital superior em aproximadamente 8% dos casos, o agente agressor que causará a doença inflamatória pélvica e que poderá deixar seqüelas em até 30% dos casos. A esterilidade por fator tubário, gravidez ectópica e a dor pélvica cônica serão as seqüelas mais encontradas.

Os princípios para diagnóstico para infecção por clamídia são: citologia, sorologia (fixação do complemento e micro imunofluorescência), detecção antigênica (imunofluorescência direta), cultura e captura híbrida, sendo estes dois últimos métodos ideais para o diagnóstico da infecção devido a sua alta sensibilidade e especificidade.

As taxas mais altas de infecção cervical por clamídia têm sido relacionadas com mulheres pertencentes a grupos de risco, que estão ligados a fatores como: adolescência, união marital não estável, antecedente de outras DST, multiplicidade de parceiros, parceiro com uretrite não-gonocócia, presença de ectopia cervical e/ou cervicite mucopurulenta.

Estudos têm demonstrado que a associação da clamídia com a gonorréia é muito freqüente, atingindo cifras como 40 a 60% nas mulheres com infecção.

A gonorréia, assim como a clamídia, é uma DST cujo agente etiológico é a Neisseria gonorrhoeae, um diplococo Gram negativo, não flagelado (imóvel), aeróbico, não formador de esporos e contém fímbrias que garantem maior aderência à superfície celular. A espécie humana é seu único hospedeiro natural, e, à parte a transmissão perinatal, o fator de risco para adquirir gonorréia é através do contato sexual com indivíduo infectado. Alguns fatores comprovadamente influenciam a incidência da doença como idade entre 18 e 24 anos, condições sócio-econômicas precárias, residência em área urbana, passado de gonorréia e múltiplos parceiros.

O risco de a mulher contrair uretrite gonocócica após um único contato com homem infectado é de 50 a 90%. A presença ou ausência de sintomas também influencia a transmissão, cerca de 70% das portadoras de cervicite gonocócica são assintomáticas, sendo este aspecto relevante na epidemiologia da doença.

Apesar de alguns pacientes apresentarem infecção gonocócica sub-clínica ou assintomáticas, as manifestações clínicas desta patologia são didaticamente divididas em: infecção local assintomática e sintomática não complicada, infecção local complicada e infecção gonocócica disseminada. Na mulher, a endocervicite é o primeiro local da infecção gonocócica muito embora, a uretra esteja comprometida em 70 a 90% das infectadas. Nas mulheres sintomáticas, as manifestações clínicas surgem em média dez dias após o contágio. Os sintomas mais comuns são: corrimento vaginal, disúria, sangramento intermenstrual e dispareunia. Ao nível do colo uterino é freqüente a presença de secreção mucopurulenta, eritema, friabilidade e ectopia.

O diagnóstico laboratorial da infecção gonocócica baseia-se na identificação da Neisseria gonorrhoeae através do exame microscópico do material coletado da lesão em esfregaço corado pelo método de Gram ou pela cultura. Ocasionalmente, pode o diagnóstico ser feito por método imunoquímico ou detecção genética do microorganismo ou de seus produtos.

A terapêutica da gonorréia tem sofrido modificações, impostas pelas mutações apresentadas na estrutura molecular do gonococo que lhe conferem a capacidade de resistir à ação de várias substâncias antimicrobianas. A escolha da substância utilizada no tratamento da gonorréia deve ser influenciada por alguns fatores entre os quais: resistência local aos antibióticos pelas cepas diagnosticadas e com infecção de outros microorganismos sexualmente transmissíveis.

 

 

Objetivos

 

Geral

 

1        Determinar a freqüência de infecções cervicais por clamídia e gonococo em mulheres atendidas no Setor de DST/UFF;

 

Específicos

 

2        Comparar os métodos de captura híbrida e cultura na detecção de Neisseria gonorrhoeae.

3        Comparar os métodos de captura híbrida e ELISA com leitura de fluorescência (Elfa-Vidas) na detecção de Chlamydia trachomatis.

4        Avaliar os escores de risco de endocervicite usados pela Coordenação Nacional de DST/aids do Ministério da Saúde do Brasil: Parceiro com corrimento vaginal (2 pontos); Menor de 20 anos (1 ponto); Mais de um parceiro nos últimos 3 meses (1 ponto); Novo parceiro nos últimos 3 meses (1 ponto); Sem parceiro fixo (1 ponto).

5        Determinar a taxa de associação na infecção cervical de clamídia e gonococo.

6        Identificar o perfil sócio-econômico e os dados da história sexual das mulheres com diagnóstico laboratorial positivo para os dois patógenos pesquisados.

 

Justificativa

 

As DST estão entre os problemas de saúde pública mais comuns em todo o mundo. Entretanto, são escassos os dados epidemiológicos relativos a doenças como clamídia e gonorréia. Segundo dados da OMS, a estimativa de novos casos de infecção pela Chlamydia trachomatis é de 92 milhões em 1999, enquanto que os números relativos a Neisseria gonorrhoeae atingem 62 milhões.

No Brasil, não há dados que demonstrem a situação real das infecções por ambos os agentes patológicos, já que apenas aids e sífilis congênita são atualmente notificadas compulsoriamente. Porém, a Coordenação Nacional de DST/aids aponta em 3,5% a incidência estimada de casos de clamídia em mulheres sexualmente ativas, e em 2,9% a incidência de casos de gonorréia (dados para 2001).

As infecções por clamídia geralmente são silenciosas, enquanto que a gonorréia se revela assintomática em mais de 50% dos pacientes do sexo feminino. Dessa forma, altas taxas de reincidência, em torno de 14%, são esperadas. O diagnóstico laboratorial, portanto, é vital no enfrentamento dos danos e seqüelas destas doenças, cujas complicações podem assumir grandes proporções orgânicas, sociais, emocionais e econômicas para a pessoa portadora, bem como para o Sistema de Saúde.

Em nosso país, são raros os locais de serviços públicos que oferecem sistematicamente a pesquisa desses patógenos e, nos serviços privados, normalmente só há pesquisa em casos sintomáticos ou quando um dos parceiros sexuais relata a presença das bactérias. Mesmo nessas situações, a pesquisa de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae ainda não faz parte da maioria dos ginecologistas e urologistas.

As associações entre diferentes DST são freqüentes, e, assim sendo, um tratamento eficaz dessas infecções permitirá a redução da transmissão sexual de outras DST, principalmente infecções por HIV.

Outro fato relevante nesta pesquisa baseia-se na possibilidade de avaliação da abordagem sindrômica e dos escores de risco sugeridos pelo Ministério da Saúde. Este aspecto justificaria ou não a orientação de tratamento conjugado para clamídia e gonococo, além de todo o custo implicado com medicamentos.

 

Metodologia

 

Será realizado um estudo transversal com entrada aleatória para 200 mulheres atendidas no Setor de DST/UFF segundo os seguintes critérios:

 

Critérios de inclusão

1        Mulheres de qualquer idade sexualmente ativas ou que já tenham tido coito vaginal e que procurem o Setor por qualquer motivo.

2        Mulheres que aceitarem e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

 

Critérios de exclusão

1        Mulheres em uso de antibióticos sistêmicos ou qualquer medicação vaginal ou que tenham terminado os mesmos há menos de trinta dias.

2        Mulheres com sangramento via vaginal.

3        Mulheres que tenham tido coito vaginal pelo menos três dias antes da coleta de materiais.

 

Após a anamnese e preenchimento do prontuário do Setor e do Instrumento de Pesquisa (em anexo), mediante consentimento e assinatura do TCLE (em anexo), será feita a coleta de material endocervical retirado por zaragatoas (swabs) estéreis e próprios para tais pesquisas, conforme conjuntos específicos; serão realizados os seguintes exames:

 

1        Cultura para Neisseria gonorrhoeae;

2        Pesquisa de DNA de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae por técnica de captura híbrida (Digeneâ);

3        Pesquisa de Chlamydia trachomatis por técnica de Elfa-Vidas;

4         Gram de material endocervical.

 

Como essas mulheres estão em uma clínica de DST, é rotina coleta de materiais para estudo de vaginites e colpocitológico. Então, serão também realizados os seguintes exames:

 

1        Lâmina a fresco de secreção de fundo vaginal;

2        Gram de secreção vaginal;

3        Cultura para Neisseria gonorrhoeae de material vaginal;

4        Preventivo de câncer ginecológico.

 

Ainda serão oferecidos testes sorológicos para sífilis e HIV.

 

Antes da realização de coleta das amostras e testes laboratoriais, prevê-se a avaliação da metodologia exposta acima através de testes-piloto.

 

Coleta de secreções

Os materiais de cultura para gonococos serão encaminhados imediatamente após a coleta em meio de Thayer-Martin, pois o laboratório se localiza dentro do próprio Setor de DST.

As lâminas e o material para pesquisa de clamídia por técnica de ELISA serão também encaminhados para o setor de DST para processamento em tempo oportuno.

 Não serão utilizados espéculos lubrificados, pois a ação dos lubrificantes pode inativar o gonococo impedindo o seu crescimento em meios de cultura. Todos os procedimentos deverão ser feitos segundo as orientações técnicas do teste a ser utilizado bem como medidas específicas do fabricante. As semeaduras deverão ser introduzidas em meios de Thayer-Martin modificado imediatamente após a coleta. As zaragatoas (swabs) utilizadas deverão ser próprias para cultura microbiológica, assim como as lâminas que, preferencialmente, devem ser novas.

A pesquisa de clamídia e gonococo por Captura Híbrida será enviada diretamente para a Digeneâ do Brasil em São Paulo, SP.

Todas as pacientes com qualquer diagnóstico laboratorial positivo terão procedimentos terapêuticos próprios para cada situação e receberão convites para que seus parceiros sexuais também possam ser examinados no setor. Após a análise e tabulação dos resultados será efetuado tratamento estatístico usando-se o programa Epi-info CDC.

 

Condições de exeqüibilidade

 

O trabalho será realizado no Setor de DST da UFF, um centro de atendimento clínico de referência que possui infra-estrutura laboratorial, tornando o projeto viável. Além disso, essa pesquisa terá o apoio da Digeneâ do Brasil (São Paulo, SP), que será responsável pela realização dos testes de Captura Híbrida com o material coletado.

 

Benefícios esperados

 

Com este trabalho, espera-se possibilitar às pacientes com diagnóstico positivo um tratamento adequado. Dessa maneira, acreditamos que será evitada a contaminação dos parceiros sexuais e, portanto, a disseminação da doença.

 Outro importante benefício pode ser que tratando as infecções cervicais estaremos prevenindo maiores complicações como: esterilidade, doença inflamatória pélvica (DIP), infecções neonatais, entre outras.

 

Avaliação crítica e riscos em relação aos sujeitos de pesquisa

 

Os métodos a serem empregados nesta pesquisa são rotineiros na prática médica, não apresentando riscos significativos para as participantes.

Apesar de serem exames clássicos, nosso meio carece de estudos que relatem comparações entre técnicas, tais como: cultura e captura híbrida para gonococo, e captura híbrida e ELISA para clamídia.

 

Perspectiva de publicação e divulgação

 

Devido ao caráter abrangente deste trabalho, prevê-se uma facilidade de publicação em revistas nacionais ou internacionais.  Além disso, cabe ressaltar que o Setor de DST/UFF edita um periódico científico indexado, DST - Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis, no qual está garantida a publicação.

 

Papel da Digene do Brasil na presente pesquisa

 

         A Digene do Brasil atuará como patrocinadora indireta, fornecendo os kits para realização dos exames de captura híbrida para clamídia e gonococo. Além disso, ficará responsável pelo transporte para São Paulo (SP), onde se dará a análise laboratorial do material colhido, bem como pelo retorno dos resultados a serem analisados pelo Setor de DST/UFF. Dessa forma, reiteramos que o patrocínio da Digene do Brasil não envolverá recursos em dinheiro, apenas custos indiretos.

 

Referências Bibliográficas

 

1.      Benzaken, A. S.; Pedrosa, V.; Garcia, E. G.; Dutra, J.; Sardinha, J. C. C. “Utilidade do Escore de Risco Padrão do Brasil na Avaliação da Infecção Gonocócica em Mulheres com Corrimento Vaginal”. In: Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis. Vol. 13, nº5. Niterói, 2001.

2.      Duarte, G.; Levy, C. E. “Doxiciclina na terapêutica das doenças sexualmente transmissíveis em ginecologia - um enfoque atual”. In: Separata da RBM - Revista Brasileira de Medicina. Vol. 52, nº 8. Ribeirão Preto, Agosto, 1995.

3.      Varella, R. Q.; Passos, M. R. L.; Pinheiro, V. M. S.; Lopes, H. R.; Santos, S. B; Guimarães, C. C.; DeAngelis, F. “Pesquisa de Chlamydia trachomatis em mulheres do município de Piraí - Rio de Janeiro”. In: Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis. 12 (Supl): 27-44. Niterói, 2000.

4.      Simões, J. ª; Giraldo, P. C.; Ribeiro Filho, A. D. “Infecções Cervicovaginais durante a Gravidez”. In: FEMINA. Vol. 24, nº 10. Novembro - Dezembro, 96.

5.      Passos, M. R. L. “Em foco - Chlamydia trachomatis: A Epidemia Silenciosa”. PhOENIX Produções Editoriais, 2002.

6.      Tenório, T. “Gonorréia e Cancro Mole”. In: Tratado de Ginecologia. Halbe, H. W. 2ª ed, vol. 1.

7.      Giraldo, P. C.; Simões, J. A. “Clamídia e Micoplasma”. In: Tratado de Ginecologia. Halbe, H. W. 2ª ed, vol. 1.

8.      Cardoso, G. P.; Teixeira, G. A. P. B.; Paio, J. M. C. S.; Altenburg, S. P.; Vieira, J. C. B. “Iniciação à Pesquisa Científica em Medicina”. 1a ed. Rio de Janeiro, EPUB - Editora de Publicações Biomédicas, 2001.